【開欄語】為全面總結(jié)全縣“十三五”期間深入實施“一核兩帶三為主”取得的發(fā)展成就，系統(tǒng)化推介縣委十四屆十三次全會確定的“一核兩帶三區(qū)”區(qū)域布局、“一體系三驅(qū)動”產(chǎn)業(yè)布局落實舉措和“十四五”發(fā)展思路及重點，從2021年3月1日開始，縣委辦、縣委宣傳部、縣融媒體中心聯(lián)合推出“輝煌十三五?奮進十四五?筑夢新竹山——竹山縣熱烈慶祝中國共產(chǎn)黨百年華誕”系列大型主題宣傳，以在全社會引起共鳴、推動共識、形成共振，激發(fā)奮進“十四五”的強大正能量。敬請關(guān)注。
輝煌十三五?奮進十四五?筑夢新竹山
——竹山縣熱烈慶祝中國共產(chǎn)黨百年華誕之（31）
規(guī)范醫(yī)保基金使用行為提高基金使用效率
加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管是醫(yī)療保障部門的重要職責，也是守護醫(yī)?；鸢踩?、維護群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益的最有力、最有效方式。竹山縣醫(yī)療保障局堅持以黨的十九大會議精神為引領(lǐng)，以醫(yī)療保障機構(gòu)改革為契機,以全面落實醫(yī)保政策為行動宗旨，以維護基金安全為首要任務(wù)，以守好用好老百姓“救命錢”為神圣職責，始終保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，通過各項舉措，在規(guī)范醫(yī)保基金使用行為、提高基金使用效率方面取得了顯著成果。
一、糾查并舉，全面規(guī)范醫(yī)保基金使用行為
（一）全覆蓋實施服務(wù)協(xié)議管理。一是根據(jù)市級門診統(tǒng)籌政策文件要求，縣醫(yī)保局及時修改完善年度《竹山縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)門診協(xié)議》內(nèi)容，并與17家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽定《協(xié)議》，明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點機構(gòu)各項業(yè)務(wù)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保服務(wù)站進行日常監(jiān)管?？h醫(yī)保局抽查，建立了縣鄉(xiāng)聯(lián)動、醫(yī)保醫(yī)院共管的監(jiān)管機制。二是修改完善年度《竹山縣基本醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（住院、診所、藥店版本）等協(xié)議文本，協(xié)議注重事前約定，事中干預(yù)，事后兌現(xiàn)等協(xié)議條款，并組織了簽訂，對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為加以約束。三是對部分存在基金超支風險的醫(yī)保定點機構(gòu)及時下發(fā)《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院基金超支預(yù)警的通知》。縣醫(yī)保局對每年第一季度各定點醫(yī)療機構(gòu)住院基金支出情況等相關(guān)指標進行同期對比分析，提醒定點醫(yī)療機構(gòu)加強住院基金管控。2021年DIP付費模式正式運行后，進一步促使醫(yī)保定點機構(gòu)主動加強內(nèi)部管控，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，有效遏制醫(yī)療費用的不合理增長。
（二）全轄區(qū)開展打擊欺詐騙保宣傳活動。為加大基金監(jiān)管力度，竹山縣醫(yī)保局在轄區(qū)內(nèi)大力開展“打擊欺詐騙保維護基金安全”宣傳月活動。一是通過電視臺、報紙、網(wǎng)絡(luò)媒體等載體進行廣泛宣傳；二是利用定點醫(yī)療機構(gòu)LED顯示屏、門楣顯示屏、政策宣傳欄、醫(yī)保結(jié)算窗口、醫(yī)院微信公眾號等陣地以標語、動漫等方式進行宣傳；三是印制了打擊欺詐騙取醫(yī)保基金違規(guī)案例、醫(yī)保核心政策、投訴舉報電話等內(nèi)容的宣傳畫和宣傳折頁，以現(xiàn)場解讀、窗口發(fā)放、張貼上墻等方式全方位、多角度進行宣傳，營造了濃厚的宣傳氛圍，進一步強化了醫(yī)務(wù)人員和參保人員的法制意識，對欺詐騙保苗頭形成了有力震懾。
（三）全方位開展專項整治督導(dǎo)檢查。一是依據(jù)專項整治方案及服務(wù)協(xié)議，對縣、鄉(xiāng)、村定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為、服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)保政策執(zhí)行情況開展專項檢查。竹山縣醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)共有422家，其中定點醫(yī)療機構(gòu)315家（含村衛(wèi)生室243家、診所10家），定點零售藥店107家；截至目前已檢查定點醫(yī)療機構(gòu)187家、定點零售藥店87家，力爭7月25日前實現(xiàn)督導(dǎo)檢查全覆蓋。累計核查病歷約2000余份，對現(xiàn)場確定其違規(guī)行為的101家定點醫(yī)藥機構(gòu)予以通報批評，責令其限期整改，核減其違規(guī)費用；取消1家醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保定點資質(zhì)，對1家定點醫(yī)療機構(gòu)進行了暫停整改處理，形成有效震懾,定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為得到進一步規(guī)范；受理群眾舉報參保人員違規(guī)使用醫(yī)保基金案件一起，縣醫(yī)保局及時組織人員調(diào)查處理，追回違規(guī)使用醫(yī)?；?，并對參保人員進行了批評教育。二是扎實開展專項治理“回頭看”檢查工作。為確保專項治理取得實效，竹山縣醫(yī)保局組建檢查小組，明確工作要求和責任分工，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查，重點查處誘導(dǎo)住院、虛假住院、投訴舉報及前期專項治理檢查反饋問題的整改落實情況。檢查小組堅持持續(xù)改進、認真整改的原則,做到整改事項定時、定人、定措施。對前階段專項治理發(fā)現(xiàn)的問題仍然沒有整改的，從重處罰。
（四）全過程嚴肅監(jiān)管處罰整改。一是針對省級抽檢復(fù)檢的一家二級醫(yī)療機構(gòu)及兩家定點藥店的問題，縣醫(yī)保局對問題突出的藥店暫停醫(yī)保服務(wù)資格1個月，約談相關(guān)負責人，及時追回了三家醫(yī)藥機構(gòu)所涉及問題費用。二是對社?；饘ｍ棇徲嫿M延伸審計反饋的問題，竹山縣醫(yī)療保障局高度重視，迅速組成專班進行全面檢查，對查實的違規(guī)問題進行全縣通報，違規(guī)費用依據(jù)服務(wù)協(xié)議予以追回，暫停醫(yī)保結(jié)算，責令其全面整改，約談醫(yī)院負責人及相關(guān)工作人員，在全縣范圍內(nèi)對違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨樾纬闪擞行д饝?。
二、守正創(chuàng)新，著力提高醫(yī)?；鹗褂眯?/strong>
（一）健全體系，夯實監(jiān)管力量。一是加強對醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。在縣委、縣政府的高度重視下，相關(guān)職能部門積極配合，我縣成立了成立了醫(yī)保管理委員會和醫(yī)?；饘ｍ椫卫頇z查小組，明確了工作職責、工作紀律和追責問責等相關(guān)要求，建立了工作推進機制，主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓、分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓、工作專班落實抓，形成了上下聯(lián)動、一級抓一級、層層抓落實的工作格局，確保了基金監(jiān)管工作規(guī)范、有序開展。二是加強干部隊伍能力建設(shè)。嚴格按照“守初心、擔使命、找差距、抓落實”總體要求，加強干部隊伍教育，打造忠誠廉潔的醫(yī)保監(jiān)管隊伍；加強崗位風險防控，降低基金業(yè)務(wù)經(jīng)辦風險，創(chuàng)建陽光、規(guī)范、熱情、高效的經(jīng)辦機構(gòu)。
（二）完善機制，創(chuàng)新監(jiān)管模式。一是深入推行住院總額控制制度。為科學(xué)管理、分配醫(yī)?；?，提高基金使用效率，增強基金保障能力，多年來我縣一直推行基金總額控制制度，效果較為明顯。按照“保障基本、量力而行”和“以收定支、收支平衡”的原則，通過深入調(diào)研、綜合分析，對城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸱謩e進行測算，制定了竹山縣年度醫(yī)?；鹂傤~控制預(yù)算指標，促使定點醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管控，在防范基金運行風險的同時，提高基金使用效率。二是積極探索醫(yī)保控費新舉措，不斷改進和完善醫(yī)保支付方式，開展“單病種付費”和“按床日付費”，科學(xué)、合理確定限額和付費標準，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時實現(xiàn)科學(xué)有效的醫(yī)保控費。三是加強部門聯(lián)動，形成監(jiān)管合力?？h醫(yī)保、衛(wèi)健部門協(xié)同開展定點醫(yī)藥機構(gòu)專項檢查，在加強業(yè)務(wù)溝通、信息共享、政策銜接的同時，共同對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行指導(dǎo)、督辦、管理，形成監(jiān)管合力，提高了基金監(jiān)管的效能和權(quán)威。
（三）規(guī)范管理，推動高效運轉(zhuǎn)。一是執(zhí)行全市醫(yī)保統(tǒng)一政策，實現(xiàn)了管理體制統(tǒng)一，覆蓋范圍統(tǒng)一，籌資標準統(tǒng)一，醫(yī)保目錄統(tǒng)一，定點管理統(tǒng)一，基金管理統(tǒng)一，待遇標準統(tǒng)一的“七統(tǒng)一”醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、補充保險“四位一體”一站式辦理、一個窗口辦結(jié)，一張結(jié)算單據(jù)將各項費用顯示，確保了基金的規(guī)范、準確、高效運轉(zhuǎn)。二是推進醫(yī)療服務(wù)和藥品價格改革，實行藥品、耗材銷售“零差價”。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，通過“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的路徑，全面取消縣鄉(xiāng)公立醫(yī)院藥品（中藥飲片除外）、醫(yī)用耗材取消加成，實行零差率供應(yīng)制度。通過以量換價、量價掛鉤、集中帶量采購制度，大幅度降低了用藥價格水平，有效減少了醫(yī)?；鹄速M。
三、強化監(jiān)管，全力保障醫(yī)療保障基金安全
（一）繼續(xù)開展專項治理檢查工作。縣醫(yī)保局將醫(yī)保基金規(guī)范使用專項治理工作納入醫(yī)保基金監(jiān)管常規(guī)工作、重點工作，結(jié)合省市專項治理工作要求，繼續(xù)開展專項治理檢查工作，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)專項治理檢查全覆蓋，持續(xù)保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，確保專項治理工作取得實效。一是加強部門聯(lián)動，形成合力，同衛(wèi)健部門、市場監(jiān)督管理部門聯(lián)合，組建專項治理檢查專班，對縣域內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)進行一次全覆蓋檢查，對違規(guī)服務(wù)行為依據(jù)服務(wù)協(xié)議及《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》予以處理；二是積極迎接國家、省、市級抽查復(fù)查、飛行檢查；三是依托DIP數(shù)據(jù)分析對可疑的定點醫(yī)療機構(gòu)進行重點稽查。
（二）督促定點醫(yī)藥機構(gòu)積極整改。結(jié)合專項治理“回頭看”工作要求，堅持問題導(dǎo)向，把發(fā)現(xiàn)問題、解決問題作為醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作重點，對醫(yī)?；疬`規(guī)、違法、違紀行為堅決予以打擊，做到有案必查、違法必究。對基金監(jiān)管工作中新發(fā)現(xiàn)的問題，責令定點醫(yī)藥機構(gòu)立查立改；建立整改工作臺賬，實行銷號式整改。
（三）順應(yīng)改革趨勢轉(zhuǎn)變監(jiān)管重點。2021年DIP試點工作正式在我市運行，支付方式的改變，基金監(jiān)管重點也將隨之改變，我縣將在加強日常服務(wù)行為監(jiān)管的同時，著力督促醫(yī)院加強內(nèi)控制度的健立完善和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，快速適應(yīng)DIP支付方式改革給定點醫(yī)療機構(gòu)帶來的挑戰(zhàn)，側(cè)重醫(yī)療機構(gòu)病案首頁信息質(zhì)控工作，聚焦定點醫(yī)療機構(gòu)“三假”問題，從重從嚴處罰。
（四）建立健全醫(yī)保管理長效機制。竹山縣醫(yī)保局將總結(jié)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作經(jīng)驗，認真貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，同時針對工作中發(fā)現(xiàn)體制機制漏洞，及時完善醫(yī)保相關(guān)制度、協(xié)議條款，并嚴格考核兌現(xiàn)的管理措施，督促定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)建立健全內(nèi)部管控的長效機制，自覺規(guī)范基金使用行為。（竹山縣醫(yī)療保障局組稿）
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