汶上縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度研究

2009年是貫徹落實(shí)十七屆三中全會精神、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的開局年。加強(qiáng)對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作現(xiàn)狀的研究，有利于探索突破城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與“新農(nóng)合”醫(yī)療保險(xiǎn)的二元結(jié)構(gòu)；有利于順勢而為、創(chuàng)新實(shí)踐，構(gòu)建更加完善的醫(yī)療保障體系；有利于凸顯“以保障為主”的發(fā)展理念，強(qiáng)化大局為重、服務(wù)發(fā)展的意識，合理配置資源、理順管理體制，提升醫(yī)療保障整體水平；有利于實(shí)現(xiàn)覆蓋所有城鄉(xiāng)戶籍居民的“全民醫(yī)?！?，共享改革開放成果，創(chuàng)造社會公平氛圍。

　　一、我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

　　（一）新農(nóng)合：創(chuàng)特色三方滿意

　　1、運(yùn)行狀況。截至2009年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度已覆蓋全縣所有行政村。全縣農(nóng)業(yè)人口622761人，參合農(nóng)民620452人，參合率為99.63%。2008年，全縣籌集到位新農(nóng)合基金5506.98萬元。有188518人次獲得了醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，補(bǔ)償費(fèi)用總計(jì)4228.84萬元。其中住院補(bǔ)償58434人次，補(bǔ)償費(fèi)用為3888.11萬元，占總補(bǔ)償費(fèi)用的91.94%，次均住院補(bǔ)償費(fèi)用為665.38元，占次均住院總費(fèi)用1769.06元的37.61%；門診補(bǔ)償130084人次，補(bǔ)償費(fèi)用為340.73萬元，占總補(bǔ)償費(fèi)用的9.16％，次均門診補(bǔ)償費(fèi)用為2.6元。充分體現(xiàn)了新農(nóng)合制度以大病統(tǒng)籌為主且兼顧受益面的原則。幾年來，“新農(nóng)合”在農(nóng)民“小病能治、大病有救”方面起到了積極作用，收到了群眾得實(shí)惠、醫(yī)院得發(fā)展、政府得民心三方滿意的效果。

　　2、主要特點(diǎn)。為了不斷完善新農(nóng)合制度，縣衛(wèi)生局主要抓了以下幾方面的工作：一是狠抓宣傳培訓(xùn)，降低籌資難度。組織開展了新農(nóng)合知識宣傳培訓(xùn)，增強(qiáng)農(nóng)民的參合意識；公示農(nóng)合基金支出及大病患者補(bǔ)償情況，公開診療及藥品收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，讓農(nóng)民放心就醫(yī)。二是調(diào)整工作方式，降低籌資成本。減少中間環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)參合信息、系統(tǒng)數(shù)據(jù)、繳費(fèi)資金的完全統(tǒng)一；加強(qiáng)農(nóng)合工作人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，努力提高工作效率。三是規(guī)范補(bǔ)償程序，提高受益程度。按要求擴(kuò)大了參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)的報(bào)銷范圍，調(diào)高了報(bào)銷比例，農(nóng)民得到了更大的實(shí)惠。四是嚴(yán)格管理制度，規(guī)范服務(wù)行為。制定并實(shí)施了調(diào)查走訪和監(jiān)管制度、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和用藥制度、報(bào)銷費(fèi)用三級審核和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷費(fèi)用墊付制度，病人可隨時(shí)就診、隨時(shí)結(jié)算、隨時(shí)報(bào)銷。五是健全管理機(jī)制，確保基金安全。設(shè)立了農(nóng)合基金社保專戶和農(nóng)合基金支出專戶。六是鏈接救助，擴(kuò)大保障。通過制度銜接、醫(yī)院共用、信息共享等措施，“新農(nóng)合”與民政部門的醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)了無縫鏈接。通過民政渠道按個人繳費(fèi)的10元標(biāo)準(zhǔn)給予農(nóng)村重點(diǎn)優(yōu)撫對象全額資助；給上述對象患病者按“新農(nóng)合”規(guī)定報(bào)銷后，自付部分由民政部門按不同對象救助40%或60%。

　　3、尚待完善。我縣“新農(nóng)合”雖然創(chuàng)造了特色，但也有一些問題亟待解決。一是保障水平還較低。二是農(nóng)村衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)療條件差和服務(wù)水平低。三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)“新農(nóng)合”專職人員和專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)尚未配套，對“新農(nóng)合”工作造成了較大的消極影響。四是“新農(nóng)合”計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)需要進(jìn)一步完善。

　?。ǘ┏擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：開局良好、穩(wěn)步運(yùn)行

　　1、基本情況。自2008年1月1日我縣成功啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以來，新制度運(yùn)行平穩(wěn)，廣大城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療得到了切實(shí)保障，社會各界反響良好，促進(jìn)了社會的和諧穩(wěn)定。參保居民達(dá)到46201人，完成全年任務(wù)的140 %；征繳醫(yī)療保險(xiǎn)金305萬元，完成全年任務(wù)的103%。2008年，共為1472名參保居民報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)291萬元，平均報(bào)銷比例達(dá)47.73 %。

　　2、主要特點(diǎn)

　　一是注重?cái)U(kuò)面征繳，確保更多的城鎮(zhèn)居民享受醫(yī)療保障。二是注重醫(yī)?；A(chǔ)管理，確保各項(xiàng)政策貫徹到位。把醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，單獨(dú)到賬，建立健全了財(cái)務(wù)制度。三是大力搞好就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)和結(jié)算網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)接建設(shè)，保證醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的及時(shí)暢通，便于居民即時(shí)報(bào)銷。四是通過訂立和履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，規(guī)范了對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。加強(qiáng)了平時(shí)動態(tài)管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問題，對違規(guī)違紀(jì)的要采取堅(jiān)決措施，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)控制成本、改善服務(wù)。五是注重自身能力建設(shè)，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)到位。面對廣大城鎮(zhèn)居民群眾，把加強(qiáng)服務(wù)和能力建設(shè)作為關(guān)鍵環(huán)節(jié)抓緊抓好，不斷拓展服務(wù)內(nèi)容、提升服務(wù)質(zhì)量、創(chuàng)新服務(wù)手段，既講原則，又重感情，真正建立醫(yī)患和諧、群眾滿意的醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)體系。通過現(xiàn)代化手段、科學(xué)管理、提高人員素質(zhì)，不斷提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)能力；抓好專業(yè)培訓(xùn)，提升工作人員服務(wù)水平；進(jìn)一步完善信息管理系統(tǒng)，加強(qiáng)了居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)化管理。

二、一些共性的困難和問題

　　從總體調(diào)查情況和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析看，我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作做到了平穩(wěn)起步，穩(wěn)健運(yùn)行，資金運(yùn)轉(zhuǎn)安全，工作進(jìn)展順利。但工作中還存在一些問題和薄弱環(huán)節(jié)，主要有以下幾個方面：

　　1、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)需要進(jìn)一步加強(qiáng)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制人員不足，辦公場所、設(shè)備不足，在一定程度上影響了工作的開展。

　　2、宣傳發(fā)動還需要進(jìn)一步深入。有些群眾對相關(guān)政策把握不準(zhǔn)、了解不細(xì)，部分群眾對醫(yī)療保險(xiǎn)期望過高，認(rèn)為參加了政策性保險(xiǎn)就可以看病不花錢，一切由政府包下來，運(yùn)行過程中，個別群眾產(chǎn)生了誤解。

　　3、醫(yī)療服務(wù)水平還需進(jìn)一步提高。鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生隊(duì)伍素質(zhì)不高，缺乏高技術(shù)的醫(yī)衛(wèi)人才。多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院治療條件“廉價(jià)而不優(yōu)質(zhì)”，無法為農(nóng)民解決醫(yī)療需求，農(nóng)民只好去較高級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)住院，醫(yī)療費(fèi)用過高的問題無法從根本上改變。

　　三、幾點(diǎn)建議

　　1、加大宣傳力度，為醫(yī)療保障工作長遠(yuǎn)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

　　一是根據(jù)群眾生活方式、文化水平的特點(diǎn)，將經(jīng)常性宣傳與集中性宣傳相結(jié)合，將醫(yī)療保險(xiǎn)知識的宣傳與健康教育宣傳相結(jié)合。采取多種形式把黨和政府惠及群眾的政策，全面準(zhǔn)確及時(shí)有效地宣傳好，使之家喻戶曉。利用發(fā)生在身邊的生病得資助、無病保平安的典型事例引導(dǎo)群眾，幫助群眾樹立衛(wèi)生保健意識、健康風(fēng)險(xiǎn)意識、互助共濟(jì)意識和參合監(jiān)督意識，在自愿原則下最大化地提高群眾的參合積極性和自覺性。通過宣傳，讓群眾明白費(fèi)用補(bǔ)償?shù)闹Ц掇k法和程序，清楚參加新農(nóng)合后應(yīng)享受的權(quán)益，打消顧慮，放下包袱，使他們真正放心地參加新農(nóng)合。二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對本單位的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，使其掌握城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本政策、基本作法和基本要求，能夠?qū)颊呒捌浼覍龠M(jìn)行相關(guān)政策的宣傳、解釋和說明。

　　2、健全監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化日常監(jiān)督。為保證各項(xiàng)政策措施和規(guī)章制度的落實(shí)，進(jìn)一步規(guī)范各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，及時(shí)防范和解決工作中出現(xiàn)的問題，應(yīng)在各個環(huán)節(jié)上建立嚴(yán)格的監(jiān)督制約機(jī)制。一是要進(jìn)一步完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保居民三者制衡的有效機(jī)制，建立健全監(jiān)管、審計(jì)、公開的有效措施，實(shí)行費(fèi)用補(bǔ)償跟蹤調(diào)查制度，確保醫(yī)?；鸢踩行У赜迷趨⒈Ｈ罕娚砩?。二是建立預(yù)警機(jī)制，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長。除了實(shí)行藥品集中采購或跟蹤采購、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格之外，應(yīng)在全縣建立醫(yī)藥費(fèi)用警告與通報(bào)機(jī)制，嚴(yán)格控制參合農(nóng)民自負(fù)醫(yī)藥費(fèi)用比例，把醫(yī)藥費(fèi)用控制成效列入新農(nóng)合考核評價(jià)的重要內(nèi)容，對管理不到位，醫(yī)藥費(fèi)用控制不力，群眾意見多的地縣和單位定期在全縣范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。要重點(diǎn)對藥價(jià)進(jìn)行監(jiān)管，確?？h域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間藥價(jià)的統(tǒng)一。

　　3、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

　　一是要多渠道募集資金，抓好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。首先，政府應(yīng)繼續(xù)加大對醫(yī)療衛(wèi)生的投入。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度公益性強(qiáng)，體現(xiàn)了黨的惠民政策，深受社會關(guān)注。由于我縣部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)施老化、短缺，已不能適應(yīng)工作的需要，政府作為投入的主渠道，在財(cái)政上應(yīng)予以傾斜，以逐步解決其服務(wù)能力低下、以藥補(bǔ)醫(yī)等問題。其次，多方協(xié)調(diào)，拓寬資金募集渠道。利用城鄉(xiāng)共建有力契機(jī)募集資金進(jìn)行投入，并注意資源配置的合理性，避免同縣域內(nèi)醫(yī)療設(shè)備的重復(fù)購入；出臺政策，在鄉(xiāng)村基本建設(shè)中預(yù)留出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)用房，作為公益設(shè)施無償使用；衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部也應(yīng)繼續(xù)挖潛，整合好自身醫(yī)療衛(wèi)生資源。通過積極努力，提高我縣醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)水平，最大限度的避免患者外流。二是結(jié)合工作實(shí)際，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵機(jī)制，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。首先要加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，加大培訓(xùn)力度，全面提高醫(yī)療技術(shù)水平，以精湛的醫(yī)術(shù)贏得農(nóng)民的信任。其次，抓好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，增強(qiáng)服務(wù)意識，決不允許個別醫(yī)護(hù)人員從中牟取不當(dāng)利益，以熱情的服務(wù)，慰藉患者的心靈。

　　4、不斷鞏固提高，進(jìn)一步便民利民。

　　一是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，科學(xué)測算，不斷完善基金收支使用方案，防止基金過多沉淀或透支。要按照參保群眾“能承受得實(shí)惠”、醫(yī)院“能接受不虧本”、基金“能負(fù)擔(dān)不透支”的原則，穩(wěn)步探索提高報(bào)銷比例的可行性，合理擴(kuò)大受益面。二是設(shè)立舉報(bào)、咨詢電話，公布電話號碼，方便農(nóng)民群眾監(jiān)督，隨時(shí)為群眾提供咨詢。（來源：人民網(wǎng)-理論頻道）